Анкета

    Конфиденциальная анкета о состоянии здоровья

    Фамилия и имя студента

    Травмы и заболевания:

    Страдает ли ребенок от диатеза?

    Была ли ветрянка?

    Какие были травмы, последствия которых актуальны сейчас:

    Общие вопросы:

    Укачивает ли ребенка в поездках?

    Склонен ли ребенок к обморокам?

    Бывают ли панические атаки?

    Ходит ли ребенок во сне?

    Есть ли признаки СДВГ (сложно держать фокус внимания, импульсивность, гиперактивность)?

    Какие лекарства получает ребенок на постоянной основе?

    Есть ли аллергии на еду или лекарства? Дайте детали, если «да»:

    Умеет ли плавать?

    Ваши примечания и пожелания о здоровье ребёнка, о чём ещё необходимо знать руководителю (преподавателю, вожатому):

    Пожалуйста, ответьте на вопрос: *